『외국인 의료취약계층 치과 의료비 지원 사업』안내문

사업목적	○ 치과 치료가 필요한 외국인 의료취약계층의 구강건강 증진 및 원활한 사회복귀를 도모하기 위함
사업대상	○ 치과 치료가 필요한 국내 체류 90일 이상 외국인 의료취약계층 (외국인 근로자, 다문화가정, 난민 등)
사업내용	○ 치과 의료비 90% 지원 (1인당 상한액 1,500만원)
신청방법	○ 외국인 유관기관 추천 공문 및 의뢰서로 신청 또는 본인 직접 신청
사업기간	○ 2021년 01월 04일 ~ 2021년 06월 30일 (※ 예산소진 시 사업종료)
제출서류	○ 기관 1) 유관기관추천 공문 및 의뢰서(※ 첨부 1) 각 1부. 2) 개인정보동의서(※ 첨부 2, 3) 1부. 끝.
	○ 환자 1) 여권 및 외국인등록증 2) 체류 자격확인 서류(출입국사실증명서, 다문화가정 증빙서류 등) 1부. 3) 통장 거래내역서(6개월), 근로사실확인서 등 근로활동 증빙 서류 1부. 4) 임대차계약서, 무상거주확인서 등 거주사실 증빙서류 1부. 끝.
지원절차	1) 지자체 및 유관기관에서 공문 및 의뢰서로 신청 (※ 본인 직접 신청 가능) 2) 대상자 접수 후 사회복지사 면담을 통한 사회·경제력평가 ⇨ 30명 이내 선정 3) 지원 결정 안내 및 의료서비스 지원
문 의	서울적십자병원 온드림 희망진료센터 Tel. 02) 2002-8681, 3 Fax. 02) 2002-8679 Email. hyunj320@redcross.or.kr

<첨부 1 - 의뢰서>

『외국인 의료취약계층 치과 의료비 지원 사업』의뢰서

담당자	(인)		기관명			연락처
환자 인적사항
환자명					국적
외국인등록번호
여권번호
성별		연 령			비자	□ 무 □ 유
주소					연락처
의뢰내용

2021.    .

<첨부 2 –개인정보동의서(국문) >

『외국인 의료취약계층 치과 의료비 지원 사업』

개인정보 수집․제공․이용 동의서

성 명		생년월일
주 소		연 락 처
[개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의(필수)] 1. 개인정보를 제공받는 기관 - 기관 : 서울적십자병원, 대한적십자사 2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적 - 지원 사업 대상자 선정 및 관리 - 지원 사업의 결과보고, 통계, 연구, 사업 개선 3. 개인정보 수집 항목 - 개인정보 (성명, 생년월일, 외국인 등록번호, 출입국기록, 주소, 전화번호, 가족사항, 경제적사항 등 지원신청관련 구비서류 및 상담 상의 개인정보) - 민감 정보 (병력, 신체장애유무, 건강상태 등) 4. 개인정보 이용 및 보유기간 - 이용 및 보유 기간 : 지원 결정 연도로부터 5년간 개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목 (지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보 및 민감 정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 2021년 월 일 환자성명 : (인/서명) 서울적십자병원, 온드림 희망진료센터 귀중 ※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

<첨부 3 – 개인정보동의서(영문) >

『외국인 의료취약계층 치과 의료비 지원 사업』

Agreement on offering personal information

Name		Date of Birth
Address		Cell Phone
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